KASSAN SÄÄNTÖJEN MUKAISET LISÄEtuuskorvaukset

Korvattavat kustannukset

Apuvälineet

Korvaus on 75%, mutta enintään 500 euroa kalenterivuodessa vakuutettua kohden seuraavien lääkärin suosittelemien apuvälineiden hankinnasta tai vuokrauksesta: tukisukat, tukiliivit ja tukipohjalliset, tapaturman jälkeisen hoidon vaatimat niveltuet enintään kolmen kuukauden ajan, CPAP-laitteen vuokraus hoitoa aloitettaessa, uniapneakiskon sekä kuulokojeen hankinnan kustannukset. 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • lääkärin lähete
  • maksutosite

Diabetespotilaan jalkahoito

Korvaus on 75% lääkärin määräämästä hoidosta. Korvausta maksetaan kuitenkin enintään neljältä käyntikerralta kalenterivuodessa.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • lääkärin lähete
  • maksutosite

Fysioterapia

Korvaus on 75% lääkärin määräämästä hoidosta, mutta enintään 900 euroa kalenterivuodessa vakuutettua kohden.  Samaa 900 euron korvausmäärää kerryttää myös käynnit osteopaatilla, naprapaatilla tai kiropraktikolla.

 

Korvauksen saamisen edellytykset:

1) Hoitoon on lääkärin lähete

2) Käynnit 31.12.2022 tai sitä ennen ovat korvattavia silloin, kun niistä saa myös Kela-korvauksen. (75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.) 1.1.2023 tai sen jälkeen tehdyistä käynneistä ei saa enää Kela-korvausta, mutta fysioterapiasta saa silti kassan maksaman korvauksen.

3) Fysioterapeutin tulee olla merkittynä ammattihenkilöiden keskusrekisterissä www.julkiterhikki.valvira.fi

 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • maksuerittely, josta ilmenee asiakkaan nimi, käyntipäivä, kokonaiskustannus ja mahdollisesti vähennetty Kela-korvaus.
  • 1.1.2023 tai sen jälkeen tehdyistä käynneistä lääkärin lähete (lähetteen sijaan liitteksi voi toimittaa esim. hoitokertomuksen, josta käy ilmi lääkärin ohjaus fysioterapiaan sekä lääkärin määräämien hoitokertojen lukumäärä). Lähete tulee toimittaa hoitojakson ensimmäisen hakemuksen liitteenä – jatkokäyntien hakemukseen lähetettä ei tarvitse liittää.

31.12.2022 tai sitä ennen tehdyt käynnit: Jos Kela-korvausta ei ole vähennetty, tarvitaan lisäksi lääkärin tutkimus- ja hoitomääräys (SV 3FM), selvitys annetusta fysioterapiasta (SV 3FS) sekä Kelan korvaushakemus

 

Hammashoito

Kassan lisäetuutta hammashoidosta on mahdollista saada, kun vakuuttaminen on kestänyt vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti. 

Korvaus on 75% kustannuksesta, kuitenkin enintään 1000 euroa kalenterivuoden aikana. Hammashoidossa kassan lisäetuutta maksetaan myös ei Kela-korvattavasta hoidosta (esim. keraamiset paikat ja hammasimplantit). Suuhygienistikäynneistä maksetaan myös korvausta. Huomaathan kuitenkin, että korvausta ei makseta esteettisestä hoidosta eikä hampaiden hoitovälineistä. 

75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • maksuerittely, josta ilmenee asiakkaan nimi, käyntipäivät, annettu hoito, kustannukset sekä mahdollisesti vähennetyn Kela-korvauksen määrä

 

Jos Kela-korvausta ei ole vähennetty ja hoito on Kela-korvattavaa, tarvitaan lisäksi

  • Kelan korvaushakemus
  • SV 126 (Selvitys hammaslääkärin/erikoishammaslääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista)

Kiropraktikko- Osteopaatti- ja Naprapaattihoito

Korvaus on 75% lääkärin määräämästä hoidosta, kuitenkin enintään 900 euroa kalenterivuoden aikana. Samaa 900 euron korvausmäärää kerryttää myös käynnit fysioterapiassa.

Huomaathan, että hoidon antajan tulee olla merkittynä ammattihenkilöiden keskusrekisterissä: www.julkiterhikki.valvira.fi

 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • lääkärin lähete (hoitosarjan ensimmäisen hakemuksen liitteeksi)
  • maksutosite, josta ilmenee asiakkaan nimi, hoidon antajan nimi, annettu hoito ja kustannus eriteltynä

Lääkkeet:

1) Kela-korvattavat lääkkeet

Korvaus on 75% lääkärin määräämistä lääkkeistä. Kela-korvattavien lääkkeiden vuosittaisesta alkuomavastuuosuudesta ei makseta kassan lisäetuutta. 

75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.

Sopimusapteekissa saat kassan etuuden näyttämällä kassan tunnuksella (46001) varustettua Kela-korttiasi. Enerkemillä on sopimus Apteekkariliiton ja Yliopiston apteekkien kanssa eli suurin osa Suomen apteekeista on sopimusapteekkejamme. 

Viitehintajärjestelmän piiriin kuuluvat lääkkeet korvataan viitehinnasta, jos asiakas ei halua vaihtaa viitehintaista lääkettä. Lääkärin kieltäessä lääkevaihdon korvaus maksetaan lääkkeen hinnasta.

Lapsettomuushoitoihin liittyvistä lääkkeistä ei makseta kassan korvausta.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • apteekin alkuperäinen kassakuitti
  • laskelma tai kopio reseptistä ( sähköisen reseptin voit tulostaa osoitteesta www.kanta.fi )
  • korvaushakemus
 

2) Lääkkeet, joista ei saa Kela-korvausta

Korvaus on 75% lääkärin  määräämistä lääkkeistä, kuitenkin enintään 670 euroa kalenterivuodessa.

Lääkkeeksi katsotaan valmiste, joka on kirjoitettu sairauden hoitoa varten ja löytyy Kelan ylläpitämästä lääketietokannasta https://asiointi.kela.fi/laakekys_app/LaakekysAppl…

Lääkkeitä korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.

Huom! Rokotteista ei makseta korvausta

Korvaushakemuksen liitteet:

  • apteekin alkuperäinen kassakuitti
  • laskelma tai kopio reseptistä. Sähköisen reseptin voit tulostaa osoitteesta www.kanta.fi Huomaathan, että reseptiyhteenveto ei ole riittävä.
 

Lääkkeet, joista ei saa Kela-korvausta eivät kuulu apteekkien laskutussopimuksiin. Korvaus näistä ostoista tulee hakea itse kassasta.

Lääkärinpalkkio

Käynnit 31.12.2022 asti korvataan seuraavasti:

Korvaus on 75%, kun kyseessä on sairaudenhoito ja lääkärin antamasta hoidosta saa myös Kela-korvauksen.

75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.

Lapsettomuushoitojen kustannuksista ei makseta kassan korvausta.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • Maksuerittely, josta ilmenee asiakkaan nimi, käyntipäivä, kustannukset ja mahdollisesti vähennetty Kela-korvaus

Mikäli Kela-korvausta ei ole vähennetty, tarvitaan lisäksi

  • lääkärinpalkkiolomake (Selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 120)
 
 

1.1.2023 jälkeen tehdyistä käynneistä / hoidoista maksetaan korvaus seuraavasti:

a) 75% lääkärin vastaanottopalkkioista silloin, kun korvausta saa myös sairausvakuutuslain
mukaan.
b) 75% sairauden selvittämisen tai sen hoitamisen vuoksi tehtävien tutkimusten
lääkärinpalkkioista.
c) 75% sairaudenhoitona tehtyjen pientoimenpiteiden lääkärinpalkkioista, kuitenkin
enintään 450 euroa/ toimenpide. Kalliimpien leikkausten ja niihin verrattavien
toimenpiteiden lääkärinpalkkio korvataan kohdan 14.5.9 mukaisesti.

Korvausta ei makseta lapsettomuushoitojen kustannuksista eikä yksityisellä palveluntuottajalla
tehdyistä keinomunuais- ja syöpähoidoista.

Psykologi /Psykoterapeutti

Korvaus on 75% lääkärin määräämästä hoidosta, enintään 1500 euroa kalenterivuodessa vakuutettua kohden.

75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.

  • Psykologin/psykoterapeutin tulee olla Valviran hyväksymä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriin kirjattu ammattikoulutuksen saanut henkilö
 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • lääkärin lähete ensimmäiseen hakemukseen
  • maksuerittely
  • ilmoitus mahdollisesta Kelan kuntoutuspsykoterapiapäätöksestä

 

Puheterapia

Korvaus on 75% lääkärin määräämästä puheterapeutin antamasta hoidosta.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • lääkärin lähete
  • maksutosite

Päihde- ja katkaisuhoito

Päihde- ja katkaisuhoidosta maksetaan kassan lisäetuutta ellei kassan asiantuntijalääkäri yksittäistapauksessa katso sitä kohtuuttomaksi, kuitenkin enintään 75% kokonaiskustannuksista.

Hoidon korvattavuudesta voi hakea ennakkopäätöksen.

Hakemuksen liitteeksi tarvitaan seuraavat selvitykset:

  1. hoito- ja kuntoutussuunnitelma lääkäriltä
  2. selvitys hoidon toteutumisesta
  3. selvitys kustannuksista ja niiden maksamisesta

Ravitsemusterapia

Korvaus on 75% lääkärin lähetteellä käydystä ravintoterapiasta enintään kolmelta käyntikerralta kalenterivuoden aikana.

 

Huomioithan, että kassan kassan sääntöjen mukaan korvausta saa silloin, kun hoidon on antanut ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka löytyy Valviran ylläpitämästä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteristä.

 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • lääkärin lähete
  • maksutosite

Korvaus on 75% sairaanhoitajan antaman hoidon maksusta silloin, kun kyse on sairauden hoidosta. 

Hakemuksen liitteet:

  • maksuerittely,  josta ilmenee asiakkaan nimi, annettu hoito, sairaanhoitajan nimi, käyntipäivä ja kustannukset eriteltynä. 
 

Tarvikekuluista ei makseta korvausta. 

Silmälasit, piilolinssit ja laserleikkaus

Korvausta voi saada, kun vakuuttaminen on kestänyt vähintään yhden vuoden yhtäjaksoisesti.

Korvaukset, kun silmälasien maksupäivä 31.12.2022 tai sitä ennen: 

  • korvaus kehyksestä joka toinen kalenterivuosi
  • korvaus linsseistä, piilolinsseistä tai näkökykyä korjaavasta  leikkauksesta kerran kalenterivuodessa
 

Korvaus on 75%, kuitenkin enintään seuraavasti:

  • kehys, 130 euroa
  • silmälasien linssit, 400 euroa 
  • piilolinssit, 130 euroa
  • näkökykyä korjaava leikkaus, 400 euroa


Korvaukset, kun silmälasien maksupäivä on 1.1.2023 tai sen jälkeen:

75% lääkärin tai optikon määräämien silmä- ja piilolasien hinnasta, optikon piilolasien sovitusmaksusta ja näöntarkastuksesta, näkökykyä korjaavasta leikkauksesta tai silmälasien leasing-sopimusten kuukausimaksuista. Korvauksen enimmäismäärä on 550 euroa kalenterivuodessa vakuutettua kohti. 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • maksutosite, jossa on eritelty perityt maksut sekä asiakkaan nimi ja maksupäivä

Julkisen terveydenhuollon terveyskeskus-, hoitopäivä-, poliklinikka- ja päiväkirurgiamaksut sekä kotisairaalan ja kotisairaanhoidon käynnit

Korvaus on 75% perityistä maksuista. Sairaalan hoitopäivämaksuja korvataan enintään 100 vuorokaudelta kalenterivuodessa vakuutettua kohden.

Kotisairaalan tai kotisairaanhoidon käyntimaksuja korvataan enintään neljältä kuukaudelta kalenterivuodessa vakuutettua kohden. 

Korvaushakemuksen liitteet:

  • laskulomake, josta käy ilmi asiakkaan nimi ja käyntipäivä (lasku tulee olla maksettu ennen korvauksen hakemista)

Leikkaukset ja niihin verrattavat toimenpiteet:

Korvaukset, kun toimenpide on suoritettu 31.12.2022 tai sitä ennen: 

Korvaus on 75% toimenpiteistä, jotka ovat myös Kela-korvattavia. Korvauksen enimmäismäärä on 1500 euroa kalenterivuodessa. Hoitopäivämaksu korvataan julkisen sairaalan taksan mukaisesti.

75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.

Polvinivelen ja olkapään tähystyskirurgisten toimenpiteiden Kela-korvattavuuteen on tullut muutoksia Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston (Palko) suositusten mukaisesti. Jos suunnittelet polven tai olkapään toimenpidettä, on erityisen tärkeä varmistaa palveluntuottajalta onko toimenpide Kela-korvauksen piirissä.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • maksutosite, josta ilmenee asiakkaan nimi, käyntipäivä, kustannukset eriteltynä sekä mahdollinen vähennetty Kela-korvaus

Jos Kela-korvausta ei ole vähennetty, tarvitaan lisäksi

  • Kelan korvaushakemus
  • lääkärinpalkkiolomake (selvitys lääkärin antamasta hoidosta ja perityistä palkkioista SV 120) 
 
Korvaukset, kun toimenpide suoritetaan 1.1.2023 tai sen jälkeen: 
 
Korvaus on 75 % sellaisten toimenpiteiden kustannuksista, joiden korvattavuudesta on annettu kassasta ennakkopäätös. Korvauksen enimmäismäärä on 1500 euroa kalenterivuodessa. Kassan korvausvastuu koskee yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa. 

Hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa arvioidessa apuna käytetään mm. 

 – Yhtenäisen kiireettömän hoidon perusteet 2019 (valtioneuvosto.fi)

 – Käypä hoito-suositukset

 – Palveluvalikoima 

 
Ennakkopäätöstä haetaan toimittamalla kassaan sairauskertomukset, joista ilmenee tehtävä toimenpide ja toimenpiteeseen johtaneet syyt sekä kustannusarvio. Hakemus toimitetaan kassaan suojatulla sähköpostilla. Fortum.com-osoitteesta lähetettävät postit ova suojattuja ja hakemus tulee lähettää osoitteeseen enerkemi@fortum.com ilman erillistä suojausta. 


Osan toimepiteiden osalta korvausta myönnetään vain, jos erikseen määritellyt lääketieteelliset edellytykset täyttyvät. Tarkemmin määritellyt edellytykset koskevat lihavuusleikkausta, olkalisäkkeen avarrusleikkausta, polvikuluman tähystyskirurgista hoitoa, rintarauhaskirurgiaa, sukupuolen korjausleikkausta, suonikohjuleikkauasta ja yläluomileikkausta. Tarkemmat edellytykset löydät tästä linkistä aukeavasta tiedostosta.

 
Lääkärin tekemät pientoimenpiteet (esim luomenpoistot) korvataan lääkärinpalkkioita koskevan sääntökohdan perusteella.

Tutkimukset

 

31.12.2022 tai sitä ennen tehdyt tutkimukset

Korvaus on 75% lääkärin lähetteellä tehdystä Kela-korvattavasta laboratorio-, röntgen-, magneetti- ja ultraäänitutkimuksista ( ei kuitenkaan raskaudenajan ultraäänitutkimuksista tai lapsettomuushoitoihin liittyvistä tutkimuksista).

75% korvaus sisältää Kela-korvauksen.

Magneettitutkimukseen tarvitaan erikoislääkärin lähete.

Lääkäri voi määrätä yksittäisten laboratoriokokeiden sijaan tutkimuspaketteja. Näistä paketeista kaikki eivät ole Kela-korvattavia eikä niistä silloin ole mahdollista saada kassan lisäetuuskorvausta.

Korvaushakemuksen liitteet:

  • maksutosite, josta ilmenee asiakkaan nimi, käyntipäivä, kustannukset eriteltynä sekä mahdollinen vähennetty Kela-korvaus

Jos Kela-korvausta ei ole vähennetty, tarvitaan lisäksi

 
 

1.1.2023 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa korvausta maksetaan seuraavasti:

75 % lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä sairauden hoitamiseksi tai sen toteamiseksi tehtävistä
laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista
seuraavien poikkeuksin ja tarkennuksin:

 
– Magneettitutkimukseen tarvitaan erikoislääkärin määräys
– Raskaudenajan ultraäänitutkimuksista ei makseta korvausta
– Lapsettomuushoitoihin liittyvistä tutkimuksista ei makseta korvausta

Lisäetuuskorvauksen enimmäismäärä tämän sääntökohdan mukaisista tutkimuksista on 1000 euroa
kalenterivuodessa.

 

Hakemuksen liitteet:

– lääkärin lähete

– maksutosite, josta käy ilmi asiakkaan nimi, käyntipäivä, kustannukset eriteltynä

Korvaus on 75%, mutta kuitenkin enintään 100 euroa vakuutettua kohden kalenterivuodessa. Korvauksen saamisen edellytys on, että korvausta on ensin haettu ja saatu vapaaehtoisesta omasta sairauskuluvakuutuksesta.

 Tämän sääntökohdan mukaista korvausta voidaan maksaa vain mikäli samoista kustannuksista ei ole maksettu korvausta kassan muiden sääntökohtien perusteella.

Hakemuksen liitteeksi tarvitaan vakuutusyhtiön päätös, josta käy ilmi käyntipäivämäärä, käynnin aihe ja kustannus sekä maksettu korvaus ja asiakkaalle jäänyt omavastuuosuus.

Korvauksen hakeminen

Korvausten hakuaika: 6 kk kustannusten maksamisesta

 

Korvaushakemusten toimittaminen:

1. Sähköisen asiointipalvelun kautta

Asiontipalvelun nimi on Iris, pääset Irikseen tästä linkistä.

Tarkempia ohjeita käyttöönottoon liittyen sekä vinkkejä hakemuksen tekemiseen löydät tästä linkistä

2. Postitse Vakuutuskassa Enerkemi, PL 100, 00048 Fortum

 
 
Muuta huomioitavaa:
  • Korvaushakemuksen liitteet löydät kotisivuilta korvattavien kustannusten alta.
  • Jos hakemastasi etuudesta maksetaan myös Kela-korvaus, saat korvausten maksamisen jälkeen kaksi erillistä päätöstä, toisen Kela-korvauksista ja toisen kassan lisäetuudesta.
  • Jos sinulla on tunnukset Iris-palveluun, saat kaikki kassan lisäetuutta koskevat korvauspäätökset Iriksen kautta (myös silloin, kun hakemus on toimitettu postitse)
  • Muualla kuin sopimuskumppanilla asioidessa voit antaa vähentää Kela-korvauksen osuuden jo asiointisi yhteydessä ja hakea sen jälkeen kassan lisäetuuskorvauksen Enerkemistä

Huom! Iriksen kautta ei ole mahdollista hakea korvausta yksityisen puolen lääkärinpalkkioista tai hammashoidosta jos kustannus on Kela-korvattava ja Kela-korvausta ei ole vähennetty valmiiksi. Hakemus tulee silloin tehdä OmaKelan kautta. Linkki OmaKelaan löytyy myös Iriksestä (lomakkeet ja linkit).

Ohjeet hakemiseen löydät Kelan sivuilta.

Muutoksenhaku lisäetuuspäätökseen

Kassan sääntöjen kohdissa 14-17 on kerrottu kassan maksamat korvaukset sekä niitä koskevat rajoitukset. 

Jos haluat hakea muutosta annettuun päätökseen, löydät ohjeen tästä linkistä.

Lähetä viesti